Далее в полость глаза вводятся рабочие наконечники, включается подача физиологического раствора, аспирация, лазерный световод направляется на поверхность хрусталика и наконец, активируется генерация лазерных импульсов.
Рис 1. Начальный этап операции. а) формирование разрезов 2,5мм б) формирование прокола 0,8 мм.
Процесс разрушения хрусталика состоит из двух этапов. На первом этапе осуществляется разрушение центральной наиболее плотной части хрусталика, это наиболее объемный и определяющий этап операции, выполняющийся с максимальной для данной плотности ядра энергией импульсов (Рис 2).
Рис 2. Процесс лазерного разрушения хрусталика. а) энергия направляется на поверхность хрусталика (лазерный наконечник справа, осперационный наконечник для удаления разрушенных масс слева). б) Продолжение операции, сформировался глубокий дефект в центральной зоне хрусталика.
На втором этапе операции осуществляется удаление периферических слоев хрусталика, при этом делается акцент на использовании вакуума, который позволяет активно отсасывать из зоны операции, остающиеся мягкие частицы хрусталика (Рис 3).
Рис 3. Продолжение операции. а) разрушена центральная часть хрусталика, идет удаление периферических слоев ядра. б) часть стенки хрусталика удалена.
В ходе выполнения первого этапа операции излучение направляется сначала на поверхность ядра в центре операционного поля, это сопровождается формированием глубокого центрального дефекта в ядре на 90% толщины ядра хрусталика (в виде кратера). Далее энергия переносится на стенки кратера, и постепенно перемещая наконечник от центра к периферии, добиваемся расширения сформированного дефекта. В конечном итоге происходит практически полное удаление основной части плотного вещества хрусталика.
Остающиеся периферические слои хрусталика обладают значительно меньшей резистентностью и механической устойчивостью и могут быть выведены из свода капсульного мешка за счет разрежения в аспирационной системе. Поэтому после разрушения центральной части хрусталика появляются условия для перехода ко второму этапу операции, направленному на выведение периферических слоев хрусталика из свода капсульного мешка и их последующее лазерное разрушение.
При выполнении второго этапа операции активно используется возможности вакуумной системы лазерной установки. Аспирационный наконечник с создаваемым в системе вакуумом подводится в свод капсульного мешка, захватывает периферические слои хрусталика (они фиксируются к аспирационному отверстию) и выводятся из свода капсульного мешка в центр операционного поля. В этот момент включается лазерная энергия и осуществляется лазерное разрушение и аспирация фиксированных к аспирационному отверстию частиц хрусталика. Для полного удаления хрусталика, как правило, достаточно повторить указанную процедуру 2-3 раза, захватывая каждый раз новую порцию периферических хрусталиковых масс (Рис 4).
Рис 4. Продолжение операции. А) идет продолжение удаления периферических слоев хрусталика. б) удаление последнего фрагмента хрусталика. Задняя капсула защищается от воздействия вакуума при помощи тонкого силиконового лепестка.
Важной позитивной особенностью операции является возможность сведения к минимуму воздействия энергии на капсульный мешок в каждый момент разрушения хрусталика. Так на первом этапе ЛЭК защитную функцию выполняют периферические слои хрусталика, поддерживающие форму капсульного мешка и закрывающие доступ энергии к поверхности задней капсулы хрусталика. Техника удаления периферических отделов хрусталика отработана с условием сохранения задней капсулы. Наиболее значимым представляется то, что аспирационный наконечник вместе с хрусталиковыми массами отводится на максимальное расстояние (в центр операционного поля) от поверхности задней капсулы хрусталика в момент включения импульсов.
Нельзя не отметить, что общий расход энергии на проведение операции минимален, что позволяет существенно снизить энергетическую нагрузку на чувствительные структуры глаза (радужку и цилиарное тело).
В заключительной фазе операции осуществляется удаление хрусталиковых масс и имплантация искусственного хрусталика (Рис 5).
Рис 5. Имплантация искусственного хрусталика через микроразрез.
Определяющую роль для достижения высокой послеоперационной остроты зрения имеет максимально полное удаление всех хрусталиковых масс. Эта процедура выполняется при помощи специальных канюль для ирригации и аспирации. При этом активно используется алмазное напыление на рабочей части канюль с помощью которого удается удалить с поверхности задней капсулы хрусталика фиксированные к ее поверхности хрусталиковых массы.
Нередко хирург сталкивается с наличием фиброзных наложений на задней капсуле хрусталика. Для их удаления так же используются канюли с алмазным напылением, при помощи которого осуществляется «шлифовка» задней капсулы, механическое отделение плотно спаянных с поверхностью задней капсулы хрусталика фиброзных отложений от ее поверхности. В наиболее сложных случаях проводится фиксированные к капсуле фиброзные отложения удаляются при помощи специального пинцета или осуществляется локальное круговое вскрытие задней капсулы хрусталика – задний капсулорексис.
Тщательное выполнение отмеченных этапов зачистки капсулу позволяет свести к минимуму вероятность возникновения такого типичного для хирургии катаракты осложнения, как вторичная катаракта.
Наряду с описываемыми манипуляциями у молодых пациентов особое внимание уделяется снятию хрусталикового эпителия, который собственно говоря, и является основным для развития вторичной катаракты. Это так же является одним из определяющих условий профилактики развития вторичной катаракты.
Важным условием стабильного рефракционного эффекта операции является имплантация искусственного хрусталика через минимальный разрез, который не оказывает существенного влияния на оптические свойства роговицы. Подобная задача решается путем применения эластичных (сворачивающихся) искусственных хрусталиков, которые заводятся в полость глаза после предварительной фиксации в специальном инжекторе.
В момент имплантации линзы рабочая часть инжектора фиксируется в хирургическом разрезе, после чего ИОЛ проводится в полость глаза через узкий канал рабочей части инжектора за счет давления, создаваемого поршнем инжектора. Стабильная фиксация опорных элементов искусственная хрусталика обеспечивается путем их заведения в капсульный мешок при помощи специальных микрокрючков.
В завершающей фазе операции осуществляется профилактическое введение противовоспалительных препаратов.
